ביטוח סיעודי הוא ביטוח שמטרתו לספק רשת ביטחון כלכלית במקרה של ירידה תפקודית קשה, כתוצאה ממחלה קשה או מנכות. ירידה זו עלולה להוביל לצורך בעזרה בפעולות יום-יומיות, כמו הליכה, רחצה, אכילה והלבשה, ולגרום לנטל כלכלי כבד על האדם עצמו ועל משפחתו.
תביעה לסיעוד
בישראל קיימים שני מושגים שונים בהקשרים של ביטוח סיעודי:
1. תביעה לקבלת פיצוי כספי דרך ביטוח סיעודי פרטי (אישי או קבוצתי דרך קופ"ח).
2. תביעה לקבלת גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי .
תביעה לביטוח סיעודי פרטי
אזרחים רבים בישראל מבוטחים בפוליסות ביטוח סיעודיות של חברות ביטוח פרטיות, אם ביטוח קבוצתי דרך קופ"ח ואם ביטוח שנעשה באופן אישי. פוליסת ביטוח סיעודי מטרתה לשלם פיצוי למבוטח במידה והוא הופך סיעודי, וזאת בהתאם להגדרות מסוימות הקבועות בפוליסה. הפיצוי הכספי אמור לסייע למבוטח בהתנהלות היומיומית ובטיפול בו. ישנם קריטריונים מסוימים לפיהם מגדירות חברות הביטוח מיהו אדם סיעודי ומי איננו כזה.
ישנם 3 סוגים עיקריים של פוליסות ביטוח סיעוד פרטי:
• ביטוח סיעודי מטעם קופות החולים.
• פוליסות פרטיות הנרכשות דרך סוכני הביטוח – אינן משווקות עוד החל משנת 2019.
• פוליסות קולקטיביות שנרכשות על ידי ועדי עובדים או קבוצות אחרות – החל משנת 2017 לא ניתן לחדש אותן.
עורך דין לתביעות סיעוד
אזרחים רבים מבוטחים בביטוח סיעודי דרך קופות החולים שבהם הם מבוטחים. כלומר, במסגרת החברות בקופת החולים, המובטח חתם והסכים לשלם מדי חודש תשלום מסוים לביטוח הסיעוד. קופת החולים מעבירה את התשלום הזה ישירות לחברת הביטוח. התשלום לא משולם לקופת החולים עצמה אלה כפרמיה לחברת הביטוח.
פרט לביטוח הסיעודי דרך קופות החולים, ניתן היה לרכוש ביטוח סיעודי באופן פרטי ובצורה עצמאית דרך חברות הביטוח. בעבר, חברות הביטוח שיווקו את הפוליסות הסיעודיות ועודדו מבוטחים לחתום עליהם. אולם, שיווקן של הפוליסות הללו נפסק בשנת 2019 מתוך שיקולי רווח של חברות הביטוח. חברות הביטוח הפרטיות הבינו כי פוליסות הסיעוד אינן משתלמות להן כלכלית, ולאור העלייה בתוחלת החיים של מבוטחים, לצד עלייה בכמות המובטחים הסיעודיים, הן עלולות שלא לעמוד בתשלומים למבוטחים ואף להפסיד בשל כך כסף.
ביטוח סיעודי משולם חודש בחודשו. על חברת הביטוח לשלם את הפיצוי כל עוד האדם נמצא במצב סיעודי. אם חלה הטבה במצבו היא רשאית להפסיק את התשלום. מצד שני, אם נדחתה תביעת סיעוד, האדם רשאי לשוב ולתבוע בטענה להחמרה במצבו. הביטוח הוא חודשי ומתחדש.
תביעה לביטוח סיעודי – מה מכסה הביטוח הסיעודי?
פוליסות הסיעוד הפרטיות מתחייבות לשלם תגמולים למבוטח במידה ומתרחשים אחד משני האירועים הבאים:
1. מצב בריאות ותפקוד ירודים בשל "תשישות נפש" כפי שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום.
2. מצב בריאות ותפקוד ירודים כתוצאה מליקוי בריאותי, תאונה או מחלה – במקרה זה ניתן התגמול במידה והמבוטח אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו פעולות בסיסיות.
הכרה כחולה סיעודי - מבחן ADL
מבחן ADL הוא המבחן שלפיו חברות הביטוח קובעות אם המבוטח עונה על ההגדרה של חולה סיעודי.
ADL כולל 6 פעולות בסיסיות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, שליטה על הסוגרים (עשיית צרכים), התניידות (גם באמצעות אביזר מסייע). על מנת להיחשב כסיעודי מבחינת חברות הביטוח, יש להוכיח על פי רוב כי המבוטח אינו יכול לבצע לפחות 3 פעולות מתוך הפעולות הללו (חוסר יכולת לבצע פעולה משמעותו חוסר יכולת לבצע לפחות 50% מהפעולה).
הגשת תביעה לביטוח סיעודי
במידה והמבוטח עמד בקריטריונים והוכר כחולה סיעודי דרך פוליסת הביטוח הפרטית, הוא זכאי לסיוע כספי לטובת הטיפול היומיומי שלו. לעתים הגמלה קצובה בפרק זמן מסוים של מספר שנים, תלוי בסוג הפוליסה ובחברה המבטחת.
במסגרת הפיצוי הניתן, ובהתאם למצבו של המבוטח, למשל אם הוא שוהה במוסד סיעודי או בביתו, תשלם חברת הביטוח גמלה. גובה הגמלה גם תלויה בגיל ההצטרפות לביטוח, כך שמבוטח שהצטרף לביטוח בגיל צעיר יותר יקבל סכום גבוה יותר.
הקושי בתביעת ביטוח סיעוד
על מנת להוכיח כי המבוטח הינו סיעודי עליו להראות על פי רוב כי הוא אינו מסוגל לבצע 3 פעולות במבחן ADL. לחברות הביטוח הפרטיות יש אינטרס לדחות תביעות ובכך לחסוך כספים, ולשם כך הן מנסות להוכיח כי המבוטח אינו סיעודי. לשם כך הן מפעילות חוקרים פרטיים, מתעדות, עוקבות ומבצעות תרגילי חקירה למכביר.
החקירות הפרטיות מטעם חברות הביטוח עשויות להתרחש גם לאחר שהמבוטח הוכר על ידן כסיעודי. לאחר הפנייה לחברת הביטוח, מגיע פעמים רבות לבית המבוטח רופא או צוות רפואי ומאבחן את מצבו בהתאם לקריטריונים של החברה. כאמור, גם התביעה אושרה, חברת הביטוח עשויה לערוך חקירות ועל בסיסן לדחות לאחר מכן את התביעה.
עוד תביעות סיעוד
גם במידה והתביעה נדחתה והגמלה נשללה מהמבוטח, אין מדובר בסוף פסוק. יש דרכים לפעול לשינוי ההחלטה, אך כדאי ומומלץ לעשות כן בליווי ובהדרכה של עורך דין המתמחה בתחום דיני הביטוח, ובדיני הביטוח הסיעודי בפרט.
דרך אחת לביטול ההחלטה היא באמצעות ערעור לחברה עצמה. ניתן לפנות למחלקה הרלוונטית, לטעון כי הגמלה נשללה שלא בצדק ולעיתים הבקשה תתקבל.
אפשרות נוספת היא בהגשת תביעה נגד חברת הביטוח לבית המשפט. במקרה של הגשת תביעה, יצטרך המבוטח להוכיח כי הוא אכן סיעודי, בניגוד לעמדת החברה. על מנת להוכיח את עמדתה תציג חברת הביטוח את ההוכחות שתיעדה דרך החקירה שניהלה והמבוטח מצידו יאלץ להתמודד מול הטענות הללו.
אפשרות נוספת היא להמתין ולאחר זמן מה לתבוע החמרה במצב הסיעודי. כך, למעשה, תוגש מעין תביעה חדשה לקבלת גמלת סיעוד, בעקבות מאפיינים נוספים שנובעים ממצבו של המבוטח.
עורך דין תביעות סיעוד – הדרך הנכונה לקבל את הזכויות המגיעות לכם
חברות הביטוח עושות מאמצים רבים וגדולים על מנת שלא לאשר את תביעות הביטוח הסיעודי, ועל כן מומלץ לפנות מראש לעורך דין המתמחה בנושא בטרם הגשת התביעה הראשונית לחברת הביטוח. עורך דין תביעות סיעוד יוכל להדריך ולהסביר את המשמעויות והקריטריונים של הפוליסה ולהנחות את המבוטח בהתאם. חשיבות הליווי המשפטי היא משמעותית ותסייע למבוטח למצות את זכויותיו ולקבל את המגיע לו.
במקרים של הגשת תביעה נגד חברת הביטוח לבית המשפט, חיוני ומומלץ ביותר שלא לוותר על ליווי משפטי. עורך דין המתמחה בתחום, ידע להפנות את המבוטח למומחים הרלוונטיים לצורך הכנת חוות דעת מקצועית על מצבו הסיעודי, בין היתר, על פי הצורך – מומחה שיקומי, מומחה גריאטרי, או גורם מקצועי אחר.
עורך דין מומחה לתביעות סיעוד
ניהול תביעה בבית המשפט היא עסק מורכב בכל מקרה, אך בפרט כאשר מדובר בהתנהלות משפטית מול חברות הביטוח. אלו מצוידות בצוות משפטי מנוסה, דבר המקשה על המבוטח להתנהל מולם לבדו וגם להגיע לתוצאה הרצויה.
תביעת גמלת סיעוד בביטוח הלאומי
כפי שציינו בפתח המאמר, ישנן תביעות סיעוד המתנהלות מול המוסד לביטוח לאומי. כאן, מוגשת תביעה על ידי מי שעומדים בתנאי הזכות הבסיסיים, ובמידה והיא מתקבלת הם זכאים לגמלת סיעוד.
הגשת תביעה לגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי
על מנת לקבל את גמלת הסיעוד, יש למלא טופס תביעה לגמלת סיעוד בצירוף של מסמכים רפואיים רלוונטיים. בהמשך, ייבחנו התובעים על ידי נציגי הביטוח הלאומי, בהתאם לקריטריונים להגדרת מצב סיעודי. במידה והחולה זכאי לקבלת קצבת סיעוד של ביטוח לאומי, הוא יוכל לקבל עזרה מטעם חברת כוח אדם או לחילופין יקבל סכום כסף בכדי לשכור עזרה.
במשרד עוה"ד אבי רסיוק מתמחים בתביעות סיעוד ומלווים את הלקוחות עד לקבלת מלוא זכויותיהם. במשרד, הנחשב למוביל ובולט בתחום הנזיקין בכל אזור הדרום, תמצאו אוזן קשבת, הדרכה וסיוע בדרך לקבלת הפיצוי.
