תביעת ביטוח חיים ופנסיה

ביטוח חיים, כמו גם ביטוח מנהלים, הוא חוזה בין חברת הביטוח לבין המבוטח. במקרה של תאונה או מחלה, על חברת הביטוח לפצות את המבוטח בהתאם לחוזה – פוליסת הביטוח. תנאי הפוליסה הם תנאי החוזה והם אינם משתנים סתם כך.

קרן פנסיה אינה מבוססת על חוזה, אלא על תקנון. התקנונים של קרנות הפנסיה יכולים להשתנות מעת לעת, בהתאם להחלטות הממשלה באמצעות המפקח על הביטוח. המדינה מחויבת לדאוג לאיזון אקטוארי של קרנות הפנסיה, ומשמעות הדבר שניתן גם לפגוע בזכויות של חברי הקרן לטובת הכלל.

תקנון של קרן פנסיה אחיד לגבי כלל המבוטחים ("החברים") בקרן. לעומת זאת, בביטוח חיים כל מבוטח רוכש כיסויים ביטוחיים שונים לפי שיקוליו, כך שהזכויות אינן אחידות בין כלל המבוטחים, משום שהחוזים הם חוזים שונים.

קרן פנסיה מעניקה קצבת נכות במקרה של תאונה או מחלה, הגורמות לאובדן כושר עבודה. במקרה של מוות היורשים זכאים לקצבת שאירים.

גם פוליסת ביטוח החיים כוללת בדרך כלל פיצוי בגין אובדן כושר עבודה, במידה שהמבוטח רכש זאת. בפוליסה זו ישנם פעמים רבות כיסויים נוספים: פיצוי כספי חד-פעמי בגין נכות צמיתה, פיצוי חד-פעמי בגין מחלות קשות ופיצוי בגין מוות למוטבים. הכול תלוי בסוגי הכיסויים שנרכשו על ידי המבוטח.

משום שעורך הדין מיומן יותר במשא ומתן מול הגופים המעורבים וחברות הביטוח שלהם, מכיר את החוק ואת פסקי הדין בנושא. לכן סביר להניח שישיג פיצוי גבוה יותר באופן משמעותי בעת הגשת תביעת ביטוח חיים או קרן פנסיה.

חברות העוסקות במימוש זכויות רפואיות אינן מורשות להעניק ייעוץ משפטי מקצועי בתחום זה. הן יכולות לסייע במילוי טפסים, אך רק עורך דין ביטוח חיים ופנסיה יוכל באופן נכון לכוון את הנפגע ולייעץ לו כיצד עליו לפעול. בנוסף לכך, רק עורך דין רשאי לייצג נפגע בדיונים משפטיים.

הדברים מקבלים משנה תוקף כשמדובר בפוליסות ביטוח או תקנונים של קרנות פנסיה, המהווים מסמכים משפטיים שעורכי דין הם המוסמכים לפרשם ולייעץ בנוגע להם.

זו עומדת על 3 שנים, להבדיל מדיני הנזיקין הכלליים שבהם תקופת ההתיישנות היא 7 שנים. לפיכך, אם לא מוסכם על גובה הפיצוי טרם עברו 3 שנים ממקרה הביטוח, התביעה תתיישן – אלא אם תוגש עד לאותו מועד תביעה לבית משפט. חשוב לציין שרק הגשת תביעה לבית המשפט עוצרת את מרוץ ההתיישנות, ולא תקופת ההתכתבות והמשא ומתן עם חברת הביטוח.

תביעה לפיצוי חודשי בגין אובדן כושר עבודה לפי פוליסת ביטוח חיים היא תביעה שעילתה מתחדשת מדי חודש בחודשו. המשמעות היא כי אם תוגש תביעה המתייחסת לתקופה של מעבר ל-3 שנים לאחור, חברת הביטוח תטען להתיישנות.

תקופת ההתיישנות של 3 שנים קבועה בחוק חוזה הביטוח בחריג אחד: נקבע כי "אם הייתה עילת התביעה נכות שנגרמה למבוטח ממחלה או מתאונה, תימנה תקופת ההתיישנות מיום שקמה למבוטח זכות לתבוע תגמולי ביטוח לפי תנאי חוזה הביטוח". הכוונה היא שבעניין תביעה בגין נכות צמיתה, את 3 השנים יש למנות מהמועד שבו התגבשה סופית הנכות הצמיתה ולא ממועד התאונה. בכל מקרה, וכדי למנוע טענת התיישנות מצד חברת הביטוח, יש לבדוק עניין זה ולהיוועץ עם עורך דין מוקדם ככל האפשר.

בעיקרון, תקופת ההתיישנות עשויה להיות שונה מזו של ביטוחי חיים, ויש לבחון את התקנון הרלוונטי. גם הערכאה שדנה בנושאים אלה שונה – תביעות נגד קרנות פנסיה מתבררות בדרך כלל בבית הדין לעבודה, להבדיל מבתי המשפט השלום והמחוזי בתביעות נגד חברות ביטוח על פי פוליסת ביטוח חיים. לפיכך, יש להיוועץ בעורך דין מוקדם ככל האפשר ולהימנע מטענת התיישנות.

שכר הטרחה נקבע בכל מקרה לגופו ובהתאם לנסיבותיו. על פי רוב, אנו נוהגים לסכם על שכר טרחה לפי אחוזים מתוך הפיצוי הסופי בתיק (לא כולל ערעור ולא כולל הוצאות, אם ישנן).