מי שנפגע בתאונה או עקב מחלה ומגיש תביעה לביטוח לאומי לקבלת קצבת נכות, עומד בפני תהליך מורכב שבסופו נקבעת דרגת הנכות שלו. הקביעה הזו משפיעה ישירות על גובה הקצבה החודשית שיקבל, ולכן חשוב להבין את הקריטריונים שעל בסיסם היא נקבעת ואיך אפשר להיערך נכון לקראת התהליך.
מה זו בכלל דרגת נכות
דרגת נכות היא למעשה האחוז שמבטא את מידת הפגיעה בתפקוד של האדם. הביטוח הלאומי קובע את האחוז הזה על בסיס מצבו הרפואי של הנפגע ואיך הפגיעה משפיעה על יכולתו לתפקד בחיי היומיום ובעבודה. פגיעה קלה יותר מתבטאת באחוזים נמוכים, ואילו אחוזים גבוהים מעידים על פגיעה משמעותית שמגבילה את האדם באופן ניכר.
התהליך מתחיל כשהנפגע מגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי. הוא צריך למלא טפסים, להציג מסמכים רפואיים ולעבור בדיקות רפואיות שמעריכות את מצבו. על סמך כל אלה נקבעת דרגת הנכות, וזו משמשת בסיס לחישוב הקצבה החודשית שהנפגע זכאי לה.
איך הוועדה הרפואית עובדת
הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי היא הגוף שקובע את דרגת הנכות. הוועדה בוחנת את התיעוד הרפואי שהנפגע מציג, כולל ממצאי בדיקות, חוות דעת של רופאים מומחים, תיעוד של טיפולים רפואיים ומידע על תרופות שהוא נוטל. לעתים חברי הוועדה עורכים שיחה אישית עם הנפגע ובודקים אותו פיזית כדי להעריך את מצבו בפועל.
הוועדה משתמשת בטבלאות נכות מיוחדות שמפרטות אחוזי נכות לכל סוג פגיעה. למשל, פגיעה בגפה מסוימת או נזק לאיבר פנימי מקבלים אחוז נכות קבוע מראש על פי הטבלה. אם יש יותר מפגיעה אחת, הוועדה מחשבת את האחוזים בצורה מיוחדת שלא בהכרח מסתכמת בסיכום פשוט של כל האחוזים.
מה משפיע על אחוז הנכות שנקבע
יש כמה גורמים מרכזיים שמשפיעים על הקביעה. ראשית, סוג הפגיעה עצמה. פגיעה בעמוד השדרה, נזק למערכת העצבים או אובדן תפקוד של איבר חיוני בדרך כלל יובילו לאחוזי נכות גבוהים יותר. שנית, מידת הפגיעה בתפקוד. אם האדם מתקשה לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות כמו הליכה, הרמת משקל או ביצוע עבודה, זה יתבטא באחוז גבוה יותר.
גם גיל הנפגע יכול להשפיע. לעתים נזק זהה יוביל לאחוז שונה אצל אדם צעיר לעומת אדם מבוגר, בהתאם להשלכות על חייו העתידיים. נוסף על כך, התיעוד הרפואי הוא קריטי. ככל שהנפגע יגיע עם תיעוד מפורט, מעודכן ומקיף יותר, כך הוועדה תוכל להעריך את מצבו בצורה מדויקת יותר.
קשר בין דרגת הנכות לגובה הקצבה
גובה הקצבה החודשית שהנפגע מקבל תלוי ישירות בדרגת הנכות שנקבעה. יש כמה סוגים של קצבאות, והזכאות לכל אחת מהן תלויה באחוז הנכות ובנסיבות הפגיעה. למשל, קצבת נכות כללית ניתנת למי שנכותו נקבעה מאחוז מסוים ומעלה, ואילו קצבת נכות מעבודה ניתנת למי שנפגע בתאונת עבודה או עקב מחלת מקצוע ונכותו נקבעה מאחוז מסויים ומעלה
בדרך כלל, ככל שאחוז הנכות גבוה יותר, גם הקצבה גבוהה יותר. יחד עם זאת, גובה הקצבה מושפע גם מגורמים נוספים, כמו השכר הקודם של הנפגע, תקופת הביטוח שלו במוסד לביטוח לאומי והגיל שלו. יש מקרים שבהם נפגעים עם אחוזי נכות דומים יקבלו קצבאות שונות בגלל הבדלים בנתונים האישיים שלהם.
חשוב לדעת שיש סף מינימלי של אחוזי נכות שמתחתיו לא מגיעה קצבה בכלל. אם הוועדה קבעה אחוז נכות נמוך מהסף הזה, הנפגע לא יהיה זכאי לקצבה חודשית, אך עשוי להיות זכאי לתשלום חד פעמי.
טעויות נפוצות שכדאי להימנע מהן
אחת הטעויות השכיחות היא אי הגשת תיעוד רפואי מלא. נפגעים מגישים לפעמים רק חלק מהמסמכים או שוכחים להביא חוות דעת עדכניות, מה שעלול לפגוע בהערכה של הוועדה. לכן כדאי לאסוף את כל התיעוד הרלוונטי מראש ולוודא שהוא מעודכן ככל האפשר.
טעות נוספת היא לא לערער על החלטה שנראית נמוכה מדי. אם הנפגע מרגיש שדרגת הנכות שנקבעה עבורו לא משקפת נכון את מצבו, יש לו זכות לערער על ההחלטה ולהביא ראיות נוספות. רבים מוותרים על האפשרות הזו ומפספסים הזדמנות לקבל אחוז נכות גבוה יותר וקצבה מתאימה יותר.
לפעמים נפגעים גם לא מבינים את חשיבות שיתוף הפעולה והצורך להציג את הדברים בוועדה הרפואית. אם הנפגע לא משתף פעולה בצורה מלאה, זה עלול לפגוע בתוצאות. חשוב להגיע מוכן, להסביר את הקשיים בבירור ולהציג את המצב בצורה אמיתית ומדויקת.
רוב הוועדות דורשות נוכחות של הנפגע בוועדה ולכן חשוב להגיע בזמן לוועדה ולהביא תעודה מזהה.
איך להיערך נכון לתהליך
הכנה טובה מתחילה בהיכרות עם התהליך עצמו. כדאי ללמוד על הזכויות המגיעות לנפגע, על סוגי הקצבאות השונים ועל הדרך שבה הוועדה עובדת. ככל שהנפגע יהיה מודע יותר, כך יוכל להגיע מוכן יותר לכל שלב.
חשוב להקפיד על איסוף תיעוד רפואי מקיף. זה כולל תיעוד של כל הטיפולים שהנפגע עבר, ממצאי בדיקות דימות כמו צילומי רנטגן ובדיקות MRI, חוות דעת של רופאים מומחים, ורשימות של תרופות שהוא נוטל. ככל שהתיעוד יהיה מפורט יותר, כך הוועדה תוכל לבחון את המצב בצורה מדויקת יותר.
כדאי גם להיות כן ופתוח בשיחה עם הוועדה. חשוב לתאר במדויק את הקשיים שהפגיעה יוצרת בחיי היומיום ובעבודה, בלי להגזים אבל גם בלי לזלזל במצב. הוועדה צריכה להבין את מלוא ההשפעה של הפגיעה על חיי הנפגע.
במקרים רבים כדאי לשקול ליווי מקצועי. עורך דין שמתמחה בתביעות נזקי גוף מול הביטוח הלאומי יכול לסייע בהכנת התיק, בהגשת התיעוד הנכון ובליווי הנפגע לאורך כל התהליך. ליווי כזה יכול להגדיל משמעותית את הסיכוי לקבלת דרגת נכות גבוהה יותר וקצבה מתאימה. נוכחות של עורך דין בוועדה גם גורמת, בדרך כלל, ליחס רציני יותר מצד חברי הוועדה.
מה עושים אם ההחלטה לא מספקת
אם הנפגע מרגיש שדרגת הנכות שנקבעה נמוכה מדי או שהוא לא הבין את ההחלטה, הדרך הראשונה היא לבקש הבהרות מהביטוח הלאומי. לפעמים יש טעויות טכניות או אי הבנות שאפשר לתקן בקלות.
אם גם לאחר ההבהרות ההחלטה נראית לא נכונה, יש אפשרות להגיש ערעור. תהליך הערעור מאפשר לנפגע להביא ראיות נוספות, חוות דעת רפואיות חדשות או מידע שלא היה זמין בשלב הראשון. חשוב לדעת שיש מועדים קצובים להגשת ערעור, ולכן כדאי לפעול מהר.
במקרים מסוימים ניתן גם לבקש הערכה מחדש אם חלה החמרה במצב הרפואי של הנפגע לאחר קביעת דרגת הנכות. אם הפגיעה הלכה והחמירה או אם התגלו סיבוכים חדשים, אפשר לפנות שוב לוועדה ולבקש עדכון של אחוז הנכות.
חשוב לדעת
דרגת הנכות שנקבעת בביטוח הלאומי היא קריטית לגובה הקצבה שנפגע מקבל. ההליך מורכב ומושפע מגורמים רבים, כולל סוג הפגיעה, תיעוד רפואי, תפקוד יומיומי ועוד. הכנה טובה, תיעוד מקיף ומודעות לזכויות יכולים להשפיע משמעותית על התוצאה הסופית.
נפגעים שמרגישים שההחלטה אינה משקפת את מצבם נכון יכולים לערער ולהביא ראיות נוספות. במקרים רבים כדאי לקבל ליווי מקצועי כדי להבטיח שהתביעה תוגש בצורה הטובה ביותר ושכל הזכויות יישמרו.
משרד עורכי דין רסיוק מתמחה בתחום נזקי הגוף ומייצג נפגעים מול הביטוח הלאומי, חברות ביטוח ובתי חולים. המשרד מלווה את לקוחותיו לכל אורך הדרך, מההגשה הראשונה ועד לקבלת הפיצויים המגיעים, תוך מתן שירות אישי ומקצועי בעברית, אנגלית, רוסית וערבית. המשרד ממוקם בלב באר שבע ומשרת את תושבי הדרום כולו, לרבות אופקים, נתיבות, מיתר, להבים, עומר, דימונה וירוחם. בעלי מוגבלויות מוזמנים ליידע אותנו מראש לצורך פגישה מונגשת.