כל תלמיד, לרבות ילד גן החל מגיל 3, אמור להיות מבוטח על פי חוק בפוליסת תאונות אישיות. החובה לעריכת הביטוח מוטלת על הרשות המקומית בתחומיה הוא לומד בהתאם לחוק לימוד חובה.
הילד נפל בהפסקה ושבר את היד? המתבגרת נפצעה במהלך בילוי עם חברות אחר הצהריים? לא כולם יודעים, אף שכולם משלמים על כך, כי ילדיכם מבוטחים בביטוח תאונות אישיות, וזאת על פי חוק. מה כולל ביטוח זה? אילו פציעות ופגיעות הוא מכסה ומה אינו מכסה? כיצד מגישים תביעת ביטוח תלמידים ומה הפיצוי שיתקבל? על כך נענה כאן
חוק לימוד חובה (סעיף 6 ד'1) מחייב את הרשויות המקומיות לבטח כל תלמיד, החל מגיל 3 ועד לסיום התיכון. משכך, כל ילד ונער בישראל, החל מכניסתו לגן עירוני מבוטח בביטוח תאונות אישיות לתלמידים. הכיסוי הביטוי תקף הן בעת שגרת הלימודים במוסדות החינוך והן מחוץ לשעות הלימודים, גם בחופשות ובחופש הגודל.
הביטוח מעניק כיסוי ביטוחי לתלמידים שנגרם להם נזק גופני כתוצאה מתוצאה כלשהי. הביטוח, כאמור, תקף לכל ימות השנה, בכל שעות היממה ואינו תלוי בקשר כלשהו לפעילות המוסד החינוכי.
הביטוח מקנה לתלמידים זכות לפיצויים בעקבות היזק גופני כתוצאה מתאונה כהגדרתה בפוליסה ובכפוף לתנאים ולחריגים המצויים בה. בין היתר, מוות כתוצאה מתאונה, נכות מלאה וקבועה, נכות חלקית וקבועה, נכות זמנית (בתנאים מסוימים שיפורטו בהמשך), החזר הוצאות רפואיות שאינן מכוסות על פי חוק ביטוח בריאותי ממלכתי והוצאות חילוץ נפגעים הנתונים במצוקה. יחד עם זאת ישנם סייגים ואירועים המוחרגים מהפוליסה, ובהם תאונות דרכים בישראל ופציעות עקב פעולות איבה.
נכות מלאה
כ-376,000 ₪
נכות חלקית
הפיצוי יחושב באחוזים מתוך הסכום המלא
נכות קשה
"מענק חומרה" בשיעור של 50% נוספים – סה"כ 564,000 ₪
מקרה מוות
כ- 141,000 ₪
נכות זמנית
פיצוי של 94 ₪ לכל יום היעדרות לפי המלצת רופא מומחה החל מהיום ה-6 בו התלמיד נעדר מהלימודים, בתנאי שהנכות הזמנית תימשך לפחות 21 ימים רצופים ובלבד שהתקופה לא תעלה בחישוב מצטבר על 6 חודשים.
התלמיד מאושפז בבית חולים
זכאי לתוספת של 50% מהסכום היומי לכל אשפוז.
סעיף ד'1 (1) לחוק חינוך חובה קובע כך: "מי שזכאי לחינוך חינם לפי סעיף זה יהיה מבוטח בביטוח תאונות אישיות, באמצעות רשות החינוך המקומית שבתחום שיפוטה נמצא מוסד החינוך שבו הוא לומד; רשויות החינוך המקומיות יתקשרו בחוזה ביטוח כאמור עם מי שזכה במכרז שנערך לפי הוראות סעיף 198ב' לפקודת העיריות, ובהתאם להסדר שנקבע באותו סעיף". בכך הוא מחייב כי כלל התלמידים יהיו מבוטחים תחת הפוליסה, אך לא רק.
לא רבים מודעים לכך, אך גם הורה או בן משפחה של תלמיד הנכלל בביטוח תאונות אישיות, ייחשב כמוטב בפוליסה ויהיה זכאי גם הוא לפיצויים עקב נזק גופני, בהתאם לתנאי הפוליסה, במקרה שאותו בן משפחה נוטל חלק ללא קבלת שכר בפעילות רשמית של המוסד החינוכי המתקיימת בשטחו או מחוצה לו. למשל, במקרה שההורה מצטרף כמלווה לטיול, או כמשגיח בפעילות כלשהי. במקרה של הורה או בן משפחה הפיצוי יינתן רק כאשר פעילותו קשורה למוסד החינוכי.
החל משנת הלימודים תעש"ז, פוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים הורחבה גם לכיסוי של מקרים ביטוחיים הנובעים מנזק גופני שנגרם לתלמיד בחו"ל בעת שהייתו של התלמיד מחוץ לגבולות המדינה מטעם המוסד החינוכי או הרשות המקומית ו/או משרד החינוך.
הביטוח חל 24 שעות ביממה, לאו דווקא בזמן פעילות בית ספרית, ללא קשר למיקום התאונה. גם תאונות בבית מכוסות במסגרת הביטוח, וזאת בתנאי שבאותה תקופה הנפגע היה תלמיד.
ביטוח תאונות אישיות לתלמידים אינו מכסה תאונת דרכים, פעולות איבה או תאונות עבודה המכוסות על ידי המוסד לביטוח לאומי. כמו כן, הביטוח אינו מכסה כאב, סבל, עוגמת נפש או הפסדי שכר. מדובר
את תשלום ביטוח תאונות אישיות לתלמידים גובות הרשויות המקומיות מההורים במסגרת תשלומי הורים שנקבעו על ידי שר החינוך ואושרו בוועדת החינוך והתרבות של הכנסת. נקבע, כי דמי הביטוח (נכון לשנים תשפ"ג-תשפ"ה) לא יעלו על 69 ש"ח לשנת ביטוח.
ביטוח תאונות אישיות חל על התלמיד בכל ימות השנה ובכל מקום שהוא נמצא בו, כלומר, גם במהלך חופשים לרבות החופש הגדול.
יחד עם זאת, הביטוח אינו מכסה פגיעה מפעולות איבה או מתאונות עבודה (פיצוי שיש לתבוע בגינו מהמוסד לביטוח לאומי) והוא גם אינו מכסה פגיעה עקב תאונת דרכים.
ביטוח תאונות אישיות תלמידים מכסה מקרים של תאונות תלמידים בבית הספר, אך לא רק. גם פציעות של תלמידים מחוץ לשעות הלימודים נכללות בפוליסה. כלומר, הביטוח אינו תלוי בכך שיש קשר בין התאונה לבין פעילות המוסד החינוכי שהתלמיד לומד בו.
הפיצוי במסגרת הפוליסה אינו קשור לשאלה באשמת מי נגרמה התאונה או מי אחראי לה.
פוליסה של ביטוח תלמידים היא רחבה ולא בררנית, אך חשוב לדעת שהיא גם לא מזכה בפיצוי על כל פגיעה. למשל, תאונות דרכים מוחרגות מהפוליסה אלא אם מדובר על תאונות שהתרחשו בחו"ל.
חשוב גם לזכור כי הפוליסה מכסה רק מקרים של תאונות. בעייה רפואית שלא כתוצאה מתאונה (מחלה למשל) אינה מכוסה בפוליסה.
בנוסף, תנאי הסף לתביעת הביטוח הוא שהפגיעה בתלמיד או בתלמידה היא גרמה לנכות קבועה של 5% לפחות. כלומר, אם ילד שבר רגל והחלים לגמרי, ולא נותר עם נכות כלשהי או עם מגבלה כלשהי, הביטוח לא מעניק פיצוי עבור הפציעה.
יחד עם זאת, גם למי שלא נותרה נכות קבועה ייתכן ויגיע פיצוי עבור ימי המחלה. פוליסות הביטוח מאפשרות מתן פיצוי על היעדרות התלמיד מביה"ס, אך כיום יש תקופת מינימום של 90 יום, מתוכם 55 ימים ברצף.
הסכום המקסימלי שניתן לתבוע בביטוח תאונות תלמידים עומד כיום על 376 אלף שקלים במקרה של 100% נכות. במידה והנכות הקבועה עומדת על 10 אחוזים, הסכום לפיצוי ייגזר בהתאם ויעמוד על כ-37.6 אלף שקלים. לתלמיד שנפצע ולהוריו עומדת הזכות לתבוע במקביל גם קצבת נכות זמנית מביטוח לאומי.
במקרה של פציעה קשה, ישולם "מענק חומרה" נוסף. הסכום המקסימלי במקרה של פציעה קשה, כולל מענק חומרה, עומד על 564 אלף שקלים.
לתביעה יש לצרף אישור לימודים במוסד החינוכי ואישור היעדרות מלימודים עקב התאונה, כתב ויתור על סודיות רפואית (חתום על ידי ההורה או האפוטרופוס) וצילום ת"ז של שני ההורים, כולל הספח בו מופיעים פרטי התלמיד. בנוסף, הורה עצמאי (הורה יחיד) צריך לצרף תצהיר אפוטרופוס חתום על ידי ההורה. מסמכים נוספים שיש לצרף הם מסמכים רפואיים מיום התאונה והמשך מעקב רפואי לרבות תוצאות בדיקות.
על מנת להגיש את התביעה יש למלא טופס תביעה תאונות אישיות תלמידים של חברת הביטוח המבטחת. הטופס כולל פרטים טכניים של הנפגע, את פרטי המוסד החינוכי בו הוא לומד ואת פרטי הפוליסה. בהמשך, יש צורך בפירוט התאונה, היכן התרחשה, באיזה תאריך ובאיזו שעה, האם במסגרת שעות הלימוד או אם לאו.
לאחר מכן, יש צורך בתיאור הפגיעה ולפרט על מהותה (וכן לצרף מסמכים רפואיים). הטופס מבקש פרטים נוספים כמו הטיפול הראשוני שניתן לתלמיד הנפגע, ימי היעדרות מבית הספר וכן עדים לאירוע, פרטיהם וחתימתם.
לפי חוק חוזה הביטוח תקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח היא 3 שנים. כאשר מדובר בקטינים קובע חוק ההתיישנות כי תקופה זו מתחילה להיספר רק מרגע שהקטין הופך לבגיר, כלומר לאחר שמלאו לו 18 שנים. משמעות הדבר היא כי במקרה של התאונה, גם אם ארעה בתקופת לימודיו בגן הילדים, יוכל התלמיד לתבוע את חברת הביטוח עד גיל 21, כלומר 3 שנים לאחר שמלאו לו 18.
ישנם מקרים שבהם פרט לאפשרות של תביעת ביטוח תאונות אישיות, ניתן להגיש גם תביעה נזיקית נגד גורמים אחרים. אלו מקרים שבהם ילדים נפגעו כתוצאה מרשלנות מסוימת, למשל של הרשות המקומית שהותירה מפגע ברחוב, משרד החינוך שנהג ברשלנות, חברה קבלנית שהשאירה בסמוך ציוד שגרם לנזק וכן הלאה. כך, ניתן גם לתבוע אדם פרטי שגרם למפגע שממנו נפצע ילדכם, כמו למשל אם הילד התארח בבית של חבר ונחבל בשל ליקוי כלשהו.
זו תביעה מסוג אחר, תביעה נזיקית, היא רחבה יותר וכאן, בניגוד לביטוח תאונות אישיות תלמידים, אין צורך בהכרח בנכות קבועה על מנת להיות זכאים לפיצוי. תביעה נזיקית יכולה לכלול רכיבי נזק רבים ובהם עוגמת נפש, כאב סבל וכו'. לכן, במידה ותלמיד נפצע יש להתייעץ עם עורך דין כדי לבחון אם הייתה התרשלות. במידה וישנה התרשלות, אזי הילד והוריו יוכלו לתבוע במקביל גם תביעה נזיקית.
חשוב להתייעץ עם עורך דין המתמחה בתחום הנזיקין ובתחום של תביעות ביטוח תלמידים, מיד לאחר המקרה. הקפידו לאסוף ולשמור כל תיעוד מהבדיקות הרפואיות, מהטיפולים ומההוצאות שנאלצתם לשלם.
הניסיון מלמד שמומלץ להסתייע בשירותי עורך דין תאונות תלמידים כדי לקבל את הפיצוי המקסימלי. בסופו של דבר כוללות התביעות הללו בעיקר התנהלות מול חברות הביטוח ויש צורך במיומנות ובניסיון על מנת ליעל ולמקסם את ההליך. חברות הביטוח לא משלמות בנקל את הפיצוי ובמקרים רבים גם מסרבות לקבל את חוות הדעת של המומחים הרפואיים לגבי דרגת הנכות. מיומנות ומקצועיות של עורך דין מנוסה בתחום יש בה כדי לשנות ולהפוך את התמונה. לעורך הדין המתמחה בתחום ישנם רופאים מומחים עימם הוא עובד ויוכלו לרשום חוות דעת רפואיות לביסוס הטענות.
שכר הטרחה המקובל נגזר בדרך כלל באחוזים מסכום הפיצוי, אך הדבר כפוף לבדיקה בכל תיק ספציפי שבו מדובר.
רוצים לשמוע עוד לקבוע פגישת ייעוץ מקצועית במשרדינו בנושא תביעת ביטוח תלמידים? חייגו אלינו 08-6433770
* לא נשתמש או נעביר את המידע האישי שלך
כתובת: הדסה 66, באר שבע, פינת ההסתדרות
שעות פעילות:
ימים א', ב', ד', ה' 8:30 – 19:00
יום ג' 8:00 – 14:00
יום ו' 8:00 – 13:00