ביטוח חיים ופנסיה

אלו כיסויים ביטוחיים כלולים בביטוחי חיים ופנסיה?
ביטוחי חיים וקרנות פנסיה כוללים בדרך כלל כיסויים ביטוחיים שונים, שיכולים להוות משענת כלכלית במקרה של תאונה, מחלה או מוות של בן משפחה.

למשל, כאשר אדם מאבד את כושר עבודתו, הוא מצפה מחברת הביטוח או מקרן הפנסיה שתשלם לו קצבת נכות חודשית בגין אובדן כושר עבודה. בקרן פנסיה מדובר ב"קצבת נכות" על פי התקנון של הקרן. בפוליסת ביטוח חיים מדובר ב"גמלת אובדן כושר עבודה", בהנחה שהמבוטח רכש את הכיסוי הביטוחי המתאים בפוליסה.

כיום, בניגוד לעבר, חברות הביטוח מחזיקות גם בקרנות הפנסיה החדשות, והן שמנהלות את הטיפול והתביעות במקרים של תביעות מול קרנות הפנסיה החדשות. תביעות מול קרנות הפנסיה הוותיקות מתנהלות באופן מעט שונה, בהתאם לתקנונים של הקרנות הוותיקות.

כיצד לנהוג בהקשר לביטוח החיים או לקרן הפנסיה במקרה כזה?

  • חשוב לדעת אילו כיסויים ביטוחיים קיימים. לשם כך יש לבדוק בבית, עם סוכן הביטוח ובמקום העבודה (כולל בתלוש השכר), על מנת לדעת מהן הפוליסות הקיימות שמכסות את המקרה.
  • לאסוף את החומר הרפואי הקשור לפציעה או למחלה, מפני שחברת הביטוח תדרוש לעיין בו לצורך התביעה.
  • לשמור קבלות על הוצאות (טיפולים, נסיעות וכו'). לאחר מכן ניתן לדרוש פיצוי בגין הוצאות אלו.

שאלות נפוצות בנושא ביטוח חיים ופנסיה:

מה ההבדל בין ביטוח חיים, ביטוח מנהלים וקרן פנסיה?
ביטוח חיים, כמו גם ביטוח מנהלים, הוא חוזה בין חברת הביטוח לבין המבוטח. במקרה של תאונה או מחלה, על חברת הביטוח לפצות את המבוטח בהתאם לחוזה – פוליסת הביטוח. תנאי הפוליסה הם תנאי החוזה והם אינם משתנים סתם כך.

קרן פנסיה אינה מבוססת על חוזה, אלא על תקנון. התקנונים של קרנות הפנסיה יכולים להשתנות מעת לעת, בהתאם להחלטות הממשלה באמצעות המפקח על הביטוח. המדינה מחויבת לדאוג לאיזון אקטוארי של קרנות הפנסיה, ומשמעות הדבר שניתן גם לפגוע בזכויות של חברי הקרן לטובת הכלל.

תקנון של קרן פנסיה אחיד לגבי כלל המבוטחים ("החברים") בקרן. לעומת זאת, בביטוח חיים כל מבוטח רוכש כיסויים ביטוחיים שונים לפי שיקוליו, כך שהזכויות אינן אחידות בין כלל המבוטחים, משום שהחוזים הם חוזים שונים.

מה הכיסוי הביטוחי כולל בדרך כלל?
קרן פנסיה מעניקה קצבת נכות במקרה של תאונה או מחלה, הגורמות לאובדן כושר עבודה. במקרה של מוות היורשים זכאים לקצבת שאירים.

גם פוליסת ביטוח החיים כוללת בדרך כלל פיצוי בגין אובדן כושר עבודה, במידה שהמבוטח רכש זאת. בפוליסה זו ישנם פעמים רבות כיסויים נוספים: פיצוי כספי חד-פעמי בגין נכות צמיתה, פיצוי חד-פעמי בגין מחלות קשות ופיצוי בגין מוות למוטבים. הכול תלוי בסוגי הכיסויים שנרכשו על ידי המבוטח.

מדוע כדאי לפנות לעורך דין ולא לחברות שמתעסקות בזכויות רפואיות?
משום שעורך הדין מיומן יותר במשא ומתן מול הגופים המעורבים וחברות הביטוח שלהם, מכיר את החוק ואת פסקי הדין בנושא, וסביר להניח שישיג פיצוי גבוה יותר באופן משמעותי.

חברות העוסקות במימוש זכויות רפואיות אינן מורשות להעניק ייעוץ משפטי מקצועי בתחום זה. הן יכולות לסייע במילוי טפסים, אך רק עורך דין יוכל באופן נכון לכוון את הנפגע ולייעץ לו כיצד עליו לפעול. בנוסף לכך, רק עורך דין רשאי לייצג נפגע בדיונים משפטיים.

הדברים מקבלים משנה תוקף כשמדובר בפוליסות ביטוח או תקנונים של קרנות פנסיה, המהווים מסמכים משפטיים שעורכי דין הם המוסמכים לפרשם ולייעץ בנוגע להם.

מהי תקופת ההתיישנות בפוליסת ביטוח חיים?
זו עומדת על 3 שנים, להבדיל מדיני הנזיקין הכלליים שבהם תקופת ההתיישנות היא 7 שנים. לפיכך, במידה שלא מוסכם על גובה הפיצוי טרם עברו 3 שנים ממקרה הביטוח, התביעה תתיישן – אלא אם תוגש עד לאותו מועד תביעה לבית משפט. חשוב לציין שרק הגשת תביעה לבית המשפט עוצרת את מרוץ ההתיישנות, ולא תקופת ההתכתבות והמו"מ עם חברת הביטוח.

תביעה לפיצוי חודשי בגין אובדן כושר עבודה לפי פוליסת ביטוח חיים היא תביעה שעילתה מתחדשת מדי חודש בחודשו. המשמעות היא כי אם תוגש תביעה המתייחסת לתקופה של מעבר ל-3 שנים לאחור, חברת הביטוח תטען להתיישנות.

תקופת ההתיישנות של 3 שנים קבועה בחוק חוזה הביטוח בחריג אחד: נקבע כי "אם הייתה עילת התביעה נכות שנגרמה למבוטח ממחלה או מתאונה, תימנה תקופת ההתיישנות מיום שקמה למבוטח זכות לתבוע תגמולי ביטוח לפי תנאי חוזה הביטוח". הכוונה היא שבעניין תביעה בגין נכות צמיתה, את 3 השנים יש למנות מהמועד שבו התגבשה סופית הנכות הצמיתה ולא ממועד התאונה. בכל מקרה, וכדי למנוע טענת התיישנות מצד חברת הביטוח, יש לבדוק עניין זה ולהיוועץ עם עורך דין מוקדם ככל האפשר.

מהי תקופת ההתיישנות בתביעה נגד קרן פנסיה?
בעיקרון, תקופת ההתיישנות עשויה להיות שונה מזו של ביטוחי חיים, ויש לבחון את התקנון הרלוונטי. גם הערכאה שדנה בנושאים אלה שונה – תביעות נגד קרנות פנסיה מתבררות בדרך כלל בבית הדין לעבודה, להבדיל מבתי המשפט השלום והמחוזי בתביעות נגד חברות ביטוח על פי פוליסת ביטוח חיים. לפיכך, יש להיוועץ בעורך דין מוקדם ככל האפשר ולהימנע מטענת התיישנות.

מה גובה שכר הטרחה של עורך הדין?
שכר הטרחה נקבע בכל מקרה לגופו ובהתאם לנסיבותיו. על פי רוב, אנו נוהגים לסכם על שכר טרחה לפי אחוזים מתוך הפיצוי הסופי בתיק (לא כולל ערעור ולא כולל הוצאות, אם ישנן).

למידע נוסף ולתיאום פגישה, צרו קשר עם צוות רסיוק מרדכי - רסיוק אבי, משרד עורכי דין: 08-6433770 או 08-6434595.