תביעת סיעוד וביטוח בריאות

זהו ביטוח שנועד לתת פיצוי במקרה שאדם נקלע למצב של קושי משמעותי בתפקוד היומיומי. הכוונה ל-6 פעולות מוגדרות שנקראות ,ADL ויש לבחון האם האדם מסוגל לבצען ללא עזרה. הפעולות הינן:

• לעבור משכיבה לישיבה ולעמידה
• לשלוט על הסוגרים
• להתרחץ
• להתלבש ולהתפשט
• להתנייד ממקום למקום
• לאכול ולשתות (לאחר הגשת המזון)

כל פוליסה מגדירה מצב סיעודי באופן שונה. לדוגמה: ייתכן שפוליסה מסוימת תגדיר מצב סיעודי, כשאדם אינו מסוגל לבצע 3 פעולות .ADL פוליסה אחרת יכולה להגדיר זאת בהתקיים 2 מצבים, כשבדרך כלל אחת מהן היא אי-שליטה על סוגרים. גם אם יש ביכולתו של האדם לבצע את הפעולות האלה, ייתכן שיוגדר כסיעודי אם הוא תשוש נפש (מצב של בעיות קוגניטיביות, בעיות זיכרון קשות, חוסר התמצאות ועוד, למשל אלצהיימר).

הפוליסות הללו אינן תמיד פשוטות להבנה. חשוב לדעת אילו כיסויים ביטוחיים קיימים ואלו לא, ולשם כך יש להיוועץ עם עורך דין .עורך הדין יוכל לייעץ ולהפנות את המבוטח לקבלת חוות דעת רפואית במקרה הצורך.

למשל, כאשר קיים ויכוח האם אדם נמצא במצב סיעודי אם לא, יש צורך בחוות דעת של רופא מומחה בתחום השיקומי ולעתים בתחום הגריאטרי (כאשר מדובר באדם מבוגר). דוגמה נוספת: כשחברת הביטוח מסרבת לפצות בטענה שלמבוטח קיים עבר רפואי בטרם הצטרף לפוליסה, אותו הוא "הסתיר" ממנה – וזוהי טענה נפוצה ומקוממת, במיוחד כשמדובר בקשישים בעלי ביטוח סיעודי, שהחברות מנסות "לדוג" בעיות רפואיות מעברם הרפואי על מנת להתחמק מתשלום.

כן. במקרים רבים מדובר בכפל ביטוח, כלומר שאנו משלמים גם לקופת החולים וגם לחברת הביטוח עבור שירותים זהים. מצד שני, בדרך כלל פוליסות הביטוח כוללות גם כיסויים ביטוחיים נוספים שאינם כלולים בביטוח המשלים של קופות החולים. מדובר במסמכים משפטיים מורכבים, ולכן הייעוץ של עורך דין נזקי גוף חיוני.

כן. למשל, ייתכן שלאדם תהיה פוליסת ביטוח סיעוד דרך הביטוח המשלים שלו בקופת החולים (באמצעות חברת הביטוח שעובדת עם קופת החולים), ובנוסף לכך פוליסה סיעודית פרטית. אין בין הפוליסות סתירה, והוא יהיה זכאי במקרה הצורך לפיצוי באמצעות שתי הפוליסות.