ביטוח סיעוד ובריאות

מהו ביטוח בריאות?
הכוונה לפוליסות ביטוח שנועדו לתת כיסוי ביטוחי משופר, לעומת הביטוחים שניתנים על-ידי קופות החולים. מדובר על ביטוח למקרה של ניתוחים פרטיים בארץ או בחו"ל, השתלות, תרופות מיוחדות שאינן בסל הבריאות הממלכתי, טיפולים במצבים רפואיים מורכבים כגון מחלת הסרטן. בדרך כלל הפוליסות כוללות גם כיסוי לנושאים "שוטפים" יותר, כגון התייעצות עם מומחה בעניין רפואי, ביקורי בית, זכאות לבדיקות תקופתיות וכיו"ב.

מתי בכלל צריך להפעיל את הפוליסה?
משפחות מוציאות בדרך כלל סכומי כסף גדולים עבור פוליסות בריאות לבני המשפחה. חשוב לדעת שהפוליסות הללו אמורות ללוות את המשפחה למשך שנים ארוכות, וכדאי לדעת אלו זכויות כלולות בהן ואלו לא. במקרי חירום, כדוגמת תאונה או מחלה קשה, יש לדעת כיצד לעמוד מול חברת הביטוח ולדרוש את המגיע על פי הפוליסה.

מהו ביטוח סיעודי?
זהו ביטוח שנועד לתת פיצוי במקרה שאדם נקלע למצב של קושי משמעותי בתפקוד היומיומי. הכוונה ל-6 פעולות מוגדרות שנקראות ADL, ויש לבחון האם האדם מסוגל לבצען ללא עזרה. הפעולות הינן:
• לעבור משכיבה לישיבה ולעמידה
• לשלוט על הסוגרים
• להתרחץ
• להתלבש ולהתפשט
• להתנייד ממקום למקום
• לאכול ולשתות (לאחר הגשת המזון)

כל פוליסה מגדירה מצב סיעודי באופן שונה. לדוגמה: ייתכן שפוליסה מסוימת תגדיר מצב סיעודי, כשאדם אינו מסוגל לבצע 3 פעולות ADL. פוליסה אחרת יכולה להגדיר זאת בהתקיים 2 מצבים, כשבדרך כלל אחת מהן אי-שליטה על סוגרים. גם אם יש ביכולתו שך האדם לבצע את הפעולות הנ"ל, ייתכן שיוגדר כסיעודי אם הוא תשוש נפש (מצב של בעיות קוגניטיביות, בעיות זיכרון קשות, חוסר התמצאות ועוד, למשל אלצהיימר).

מדוע כדאי לפנות לעורך דין בהתנהלות מול חברת הביטוח?
הפוליסות הללו אינן תמיד פשוטות להבנה. חשוב לדעת אילו כיסויים ביטוחיים קיימים ואלו לא, ולשם כך יש להיוועץ עם עורך דין.

עורך הדין יוכל לייעץ ולהפנות את המבוטח לקבלת חוות דעת רפואית במקרה הצורך.
למשל כשקיים ויכוח האם אדם נמצא במצב סיעודי אם לא, יש צורך בחוות דעת של רופא מומחה בתחום השיקומי ולעתים בתחום הגריאטרי (כאשר מדובר באדם מבוגר). דוגמה נוספת: כשחברת הביטוח מסרבת לפצות בטענה שלמבוטח קיים עבר רפואי בטרם הצטרף לפוליסה, אותו הוא "הסתיר" ממנה – וזוהי טענה נפוצה ומקוממת, במיוחד כשמדובר בקשישים בעלי ביטוח סיעודי, שהחברות מנסות "לדוג" בעיות רפואיות מעברם הרפואי על מנת להתחמק מתשלום.

האם יש קשר בין ביטוח בריאות לביטוח המשלים של קופות החולים?
כן. במקרים רבים מדובר בכפל ביטוח, כלומר שאנו משלמים גם לקופת החולים וגם לחברת הביטוח עבור שירותים זהים. מצד שני, בדרך כלל פוליסות הביטוח כוללות גם כיסויים ביטוחיים נוספים שאינם כלולים בביטוח המשלים של קופות החולים. מדובר על מסמכים משפטיים מורכבים ולכן הייעוץ של עורך הדין חיוני.

האם ייתכן שיהיו מספר פוליסות סיעודיות לאדם אחד?
כן. למשל, ייתכן שלאדם תהיה פוליסת ביטוח סיעוד דרך הביטוח המשלים שלו בקופת החולים (באמצעות חברת הביטוח שעובדת עם קופת החולים), ובנוסף לכך פוליסה סיעודית פרטית. אין בין הפוליסות סתירה, והוא יהיה זכאי במקרה הצורך לפיצוי באמצעות שתי הפוליסות.

מה גובה שכר הטרחה של עורך הדין?
שכר הטרחה נקבע בכל מקרה לגופו ובהתאם לנסיבותיו. על פי רוב, נהוג לסכם על שכר טרחה לפי אחוזים מתוך הפיצוי הסופי בתיק (לא כולל ערעור ולא כולל הוצאות, אם ישנן).

למידע נוסף ולתיאום פגישה, צרו קשר עם צוות רסיוק מרדכי - רסיוק אבי, משרד עורכי דין: 08-6433770 או 08-6434595.